antiplatelet กับการถอนฟัน

ยา antiplatelet ที่ใช้กันมากในปัจจุบันได้แก่ ASA, Plavix ยาที่อาจจะเจอได้บ้างก็ได้แก่ petal นอกจากนั้นยังมี antiplatelet ตัวใหม่ๆคือยา prasugrel 

ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยาพวกนี้ได้แก่ ผู้ป่วยที่หลอดเลือดมี atherosclerosis เช่นในผู้ป่วย myocardial infarction หรือผู้ป่วย Stroke มีผู้ป่วยบางคนที่จำเป็นต้องได้ เป็น dual antiplatelet เช่น recent MI หรือผู้ป่วยที่ทำ angioplasty คนไข้เหล่านี้มักจะต้องได้รับ dual antiplatelet เป็นระยะเวลา 6 เดือน-1 ปี

เราจะพบว่าระหว่างที่ผู้ป่วยทานยาพวกนี้อยู่ หัตถการที่พบบ่อยมากที่สุดคือการถอนฟัน ซึ่งโดยส่วนใหญ่ถ้าทันตแพทย์ consult แพทย์ไป แพทย์มักจะให้หยุดยาเหล่านี้ 5-7 วันก่อนการถอนฟัน มีน้อยรายที่แพทย์จะยืนกรานว่าให้กินยาต่อ 

แต่ถ้าเรามาพิจารณาจาก mechanism ของยาแล้ว จะพบว่ายา attack ที่ primary hemostasis ยับยั้งที่ platelet aggregation  ซึ่งจากลักษณะของแผลถอนฟันแล้ว มีลักษณะเหมือนถังน้ำที่ไม่มีฝาปิด ถ้าเราสามารถ pressure ปิดที่บริเวณปาก socket ได้แล้ว platelet ถึงแม้ว่าจะมา aggregation ได้ช้า แต่สุดท้ายก็จะ aggregation ได้อยู่ดี หลังจากนั้น 2nd hemostasis ก็จะสามารถทำหน้าที่ของมันต่อได้ตามปกติ โอกาสเกิดเลือดไหลหลังการถอนฟันที่ผิดปกติก็น้อยลง

จากการศึกษาพบว่าถ้าให้ผู้ป่วยไม่หยุดยา ASA แล้วมาถอนฟันพบว่าโอกาสเกิด post-op bleeding 3% และต้องใช้ platelet transfusion แค่เพียง 0.2% นอกนั้นสามารถหยุดได้ด้วย local hemostasis (pressure, suture, surgicel, gelfoam) ในทางกลับกันพบว่าผู้ป่วยที่หยุด ASA ก่อนการถอนฟันเกิด thrmoboembolic event 3% แต่ morbid, mortality ถึง 80%

เมื่อเราเทียบข้อดีข้อเสียแล้ว ในการหยุดหรือไม่หยุดยา antiplatelet ก็น่าจะมีคำตอบอยู่ในใจแล้วว่าก่อนการถอนฟันควรจะทำอย่างไร และมีความจำเป็นต้อง consult แพทย์จริงหรือไม่ หรือถ้าแพทย์บอกว่าผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงจะเกิด thromboembolic event ไม่ควรหยุดยา เราจำเป็นต้องให้คนไข้ทรมาน หรือทนรำคาญจากปัญหาที่เกิดจากฟันไป 6 เดือน-1 ปี แล้วค่อยนัดมาทำฟันหลังจากนั้นจริงหรือไม่ 

หวังว่าคงมีคำตอบอยู่ในใจ.................

การตรวจ cerebellar sign

Cerebellar sign

การทดสอบที่ใช้ระยางค์ในการทดสอบ จะเป็นการทดสอบ hemisphere ของ cerebellar เช่น diadochokinesia, finger to nose, heel to knee
ส่วนการทดสอบที่ใช้แกนกลาง จะเป็นการทดสอบ vermis ของ cerebellar เช่น Tandem gait, romberg test

คนเราจะรักษาสมดุลได้ต้องใช้ 3 อย่างคือ 1. ตา 2. หูชั้นใน 3. cerebellar โดยต้องมี 2/3 ถึงจะรักษาสมดุลอยู่ได้

การทำ Romberg test ให้คนไข้ยืนส้นเท้าชิดกันแล้วหลับตา เป็นการตัดตาออก ดังนั้นถ้าเสียหู หรือ cerebellar อย่างใดอย่างหนึ่ง คนไข้ก็จะทรงตัวไม่ได้

การตรวจ cranial nerve IX

การตรวจ cranial nerve IX
บางคนจะให้ดูว่า uvula shift ไปทางไหน ซึ่งจะค่อนข้างสับสนว่าจะ shift ไปข้างเดียวกับที่เสียหรือไปอีกข้างกันแน่ นานไปก็ลืม

วิธีที่ง่ายกว่าคือ soft palate แล้วให้คนไข้ร้อง อ่า soft palate ข้างไหนไม่ยก ก็แสดงว่า muscle ข้างนั้นเสีย ก็แสดงว่า cranial nerve IX ข้างนั้นเสียจะง่ายกว่า

การแปลผล weber test และ Rinne test

การแปลผล Weber และ Rinne test แบบง่ายๆ

Weber เป็นการเคาะส้อมเสียงแล้ววางที่กระดูก midline เป็นการนำเสียงแบบ bone conduction
ส่วน Rinne test เป็นการเปรียบเทียบระหว่าง Bone conduction กับ air conduction คือวางส้อมเสียงที่ mastoid (bone conduction) พอไม่ได้ยินแล้วให้วางส้อมเสียงที่หน้าหู (air conduction)

คนปกติแล้วจะมี AC > BC เพราะฉะนั้น rinne test ก็จะ AC > BC
คนที่เป็น sensory neural hearing loss ก็จะมี AC>BC
ดังนั้นแล้ว Rinne test จะแยกว่าคนนี้ปกติหรือมี sensory neural hearing loss ไม่ได้

ต้องใช้ Weber test มาช่วย การทำ weber test ในคนไข้ที่มี sensory neural hearing loss หูข้างที่เสียจะไม่ได้ยิน เพราะว่าถึงเสียงจะผ่านกระดูกมา nerve ก็ส่งต่อไปไม่ได้ แต่ถ้าผล weber หูข้างนั้นได้ยินก็แสดงว่าเป็นหูปกติ

ส่วนในคนที่เป็น conductive hearing loss คนไข้จะมี BC>AC เมื่อทำ weber test จะได้ยินข้างที่หูเสียดังเพราะว่า weber เป็นการทดสอบแต่ BC และเมื่อมาทดสอบ Rinne test ก็จะได้ว่า BC>AC ในหูข้างที่เสีย

เรียนอย่างเข้าใจ ก็จะเข้าใจไม่ต้องจำ

การตรวจ Eye movement

การตรวจ Cranial nerve defect ที่สัมพันธ์กับ Eye movement

เวลาท่องจะก็จะท่องว่า SO4 LR6 นอกนั้นเลี้ยงด้วย nerve III
กล้ามเนื้อ Medial กับ lateral rectus ทำให้ตาเคลื่อน Leteral กับ medial อันนี้ง่ายๆไม่สับสน
แต่กล้ามเนื้อที่สับสนกันมากคือ Superior rectus กับ Inferior oblique และ Inferior rectus กับ Superior oblique

ต้องเข้าใจก่อนว่ากระบอกตาไม่ได้อยู่เป็นแนวตรง แต่อยู่เป็นแนวเฉียง กระบอกตาทั้งสองข้างเฉียงเข้าหากัน Sup และ inf rectus ลำ muscle จะขนานกับกระบอกตาดังนั้นเวลาจะตรวจ SR และ IR ต้องให้มองนิ้วที่เอียงไปประมาณ 30 องศาจาก midline ซึ่งประมาณเดียวกับองศาของกระบอกตา แล้วให้มองขึ้นก็จะเป็นการทดสอบ SR ส่วน มองลงก็จะเป็น IR แต่ถ้าให้นิ้วผู้ตรวจอยู่ตรง midline แล้วให้มองขึ้น จะเป็นการใช้ทั้ง SR และ IO ส่วนถ้าให้มองเข้าในแล้วมองขึ้นจะเป็นการใช้ทั้ง IO และ MR

 รูปนี้แสดงถึง axis ของ orbit ที่เอียงเข้าหากัน ซึ่งเป็นแนวเดียวกับ Inf และ sup rectus

รูปนี้แสดงถึง Lt Nerve IV palsy

การหยุดยาห้ามเลือดก่อนการถอนฟัน จำเป็นหรือไม่

เวลาคนไข้สูงอายุมาถอนฟัน ก็มักจะบอกว่าหยุดยา Aspirin มาแล้ว 5 วัน 7 วัน บางครั้งถามว่าใครให้หยุด ก็จะหยุดเองบ้าง หมอบอกให้หยุดบ้าง

ในความเป็นจริงแล้วไม่ว่าจะเป็น ASA กี่ mg หรือเป็น clopidogrel หรือแม้แต่ dual action คือกินมันทั้งคู่ หรือยากลุ่ม antiplatelet อื่นๆก็ไม่จำเป็นต้องหยุดก่อนมาถอนฟัน หมอฟันสามารถถอนได้ แล้วใช้วิธีกดให้นานหน่อย เย็บแผล หรือใส่สารห้ามเลือด แต่โดยปกติแค่กดให้นานขึ้นสักนิดเลือดก็จะหยุดไหลแล้ว

Journal เกี่ยวกับการไม่ต้องหยุด antiplatelet มีออกมาเป็น 10 ปี แต่ก็ยังเห็นในสถาบันการศึกษายังสอนอยู่ว่าให้หยุดยาก่อน ซึ่งจริงๆแล้วไม่จำเป็น ที่สำคัญคือหมอฟันต้องซักประวัติให้ได้ว่าเป็นยากลุ่ม antiplatelet หรือยากลุ่ม anticoagulant กันแน่ มันไม่เหมือนกัน ถ้า anticoagulant แนะนำให้หยุดก่อน

โดย anticoagulant ต้องหยุดภายใต้คำสั่งแพทย์ หมอฟันห้ามสั่งหยุดเอง ถ้าสั่งหยุดไปคนไข้เสียชีวิต รับผิดชอบไหวหรือเปล่า

ปรับปรุงจากที่ post ใน twitter : wisdomdecay

หลังถอนฟันต้องกัดผ้าก๊อซไว้กี่นาที

มีคำถามว่า หลังถอนฟันทำไมต้องให้คนไข้กัดผ้าก๊อซนานตั้ง 1 ชั่วโมง ทั้งๆที่ Bleeding time ในคนปกติอยู่ที่ 3-10 นาที และ clotting time (วัด intrinsic + common pathway) อยู่ที่ 5-8 นาที ซึ่งเป็นตัวเลขที่ห่างกับ 1 ชั่วโมงค่อนข้างมาก

มาดูที่การทดลองในการทำ bleeding time กันก่อน เวลาทำจะเพิ่มความดันแขนที่ 40 mmHg แล้วทำการเจาะที่ท้องแขน บริเวณที่ไม่มีเส้นเลือดใหญ่วิ่งผ่าน โดยเจาะเป็นแผลยาว 2 มม ลึก 2 มม ซึ่งเล็กมากๆ แล้วทำการซับเลือดทุก 30 วินาทีจนเลือดหยุด

จะพบว่าแผลที่เกิดจากการทำการทดลอง bleeding time กับแผลที่เกิดจากการถอนฟันนั้นต่างกันทั้งขนาดของแผล ความลึกของแผล ทำให้การเกิด platelet adhesion, platelet aggregation จนถึง platelet plug ในแผลถอนฟันต้องใช้ปริมาณ platelet ที่มากกว่า อีกทั้งการทำการทดสอบ bleeding time จะคงความดันที่ 40 mmHg แต่การถอนฟันผู้ป่วยมีความดันที่แตกต่างกันออกไป และมีแนวโน้มที่จะสูงกว่าปกติจากฤทธิ์ของยาชาและความกลัว ดังนั้นจะพบว่าเราไม่สามารถจะสรุปได้ว่า Bleeding time ที่ 10 นาที แผลถอนฟันควรจะหยุดใน 10 นาที

ถ้ามาดูกันที่ clotting time  ซึ่งเป็นกระบวนการแข็งตัวของเลือดที่จะให้ได้ stable clot ทำให้โอกาสในการ rebleeding น้อยลง การตรวจที่ทำได้ง่ายคือการตรวจ clotting time โดยวิธีการทำจะดูดเลือดผู้ป่วยแล้วนำมาใส่ใน tube แก้ว 3 หลอด (การแข็งตัวของเลือดจะถูกกระตุ้นจาก ผนังของหลอดแก้ว) แล้วนับเวลาจนเลือด clot หมดทั้ง 3 หลอด ถ้าเรามาเทียบกับแผลถอนฟันแล้วจะพบว่า แผลถอนฟันมีการ contaminate ของน้ำลาย ทำให้ clotting factor ที่ต้องใช้ในกระบวนการสร้าง clot เกิดจากเจือจางลงไปเรื่อยๆ ต่างกับในการทดลองวัด clotting time ในหลอดแก้วที่ clotting factor ใน plasma คงที่ และ clot ในหลอดแก้วก็ไม่มีการโดนขยับไปขยับมาให้ clot ละลาย ต่างกับในแผลถอนฟันที่มีลิ้น มีการขยับของกล้ามเนื้อ ทำให้ clot พร้อมที่จะขยับได้เสมอ

ยังมีปัจจัยอื่นที่ทำให้เลือดออกหลังการถอนฟันนานขึ้นอีก ไม่ว่าจะเป็น ความยากง่ายในการถอนฟัน(มีการแตกหักของ bone หรือไม่) ภาวะการอักเสบของฟันในขณะที่ถอน รอยโรคปลายรากฟันมีหรือไม่ ลักษณะการสบฟันของผู่ป่วยกับการกัดผ้า gauze เป็นอย่างไร ซึ่งสิ่งต่างๆเหล่านี้ล้วนไม่พบในการทดสอบ bleeding time และ clotting time 

ดังนั้นเราคงไม่สามารถนำผลการทดลอง bleeding time หรือ clotting time มาเป็นเกณฑ์ว่าผู้ป่วยควรจะกัดผ้าแค่ 10-15 นาทีก็พอ เราแค่สามารถนำ bleeding time และ clotting time มาดูแนวโน้มว่าผู้ป่วยคนนี้มีมีความเสี่ยงที่จะเลือดไหลมากกว่าปกติมากน้อยแค่ไหน ส่วนจะต้องให้ผู้่ป่วยกัดผ้าก๊อซนานเท่าไหร่คงต้องขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการ เช่น ถ้าฟันที่ถอนง่ายเป็นแค่ฟันน้ำนมที่มี Prolong retention อยู่ในเหงือกเพียงเล็กน้อย ก็อาจจะให้กัดผ้าแค่ 15 นาที แต่ถ้าฟันที่ถอนยากมีการแตกหักของกระดูก มีเลือดไหลออกจาก socket หลังการถอนค่อนข้างมาก ก็อาจจะต้องให้ผู้่ป่วยกัดผ้าก๊อซ 1 ชั่วโมง แต่ข้อพิจารณาอีกข้อของระยะเวลาในการกัดผ้าก๊อซของผู้ป่วยคงต้องคำนึงถึงระยะเวลาออกฤทธิ์ของยาชาด้วย ถ้านานเกินไปผู้ป่วยก็จะเจ็บจนกัดผ้าก๊อซต่อไม่ไหว ดังนั้นคงจะเป็นการดีกว่าที่ทันตแพทย์จะพิจารณาแผลถอนฟันอย่างถี่ถ้วน ดูให้แน่ใจก่อนว่าเลือดที่ไหลออกจากแผลนั้นไม่มีลักษณะ active bleeding ถ้ามีก็ควรจะจัดการให้เลือดไหลน้อยลง เช่น เย็บแผล ใส่ยาห้ามเลือด ให้ดีก่อนปล่อยคนไข้กลับบ้าน

สุดท้ายคงต้องบอกว่าไม่มีสูตรสำเร็จว่า หลังถอนฟันต้องกัดผ้าก๊อซ 1 ชั่วโมง มันเป็นเพียงแนวทางคร่าวๆให้ทันตแพทย์เท่านั้นเอง ส่วนจะนำไปใช้ยังไงกับคนไข้แต่ละคนที่ไม่เหมือนกันยังไง ก็คงต้องพิจารณากันเอง

กระบวนการแข็งตัวของเลือดเริ่มจาก 

primary hemostasis

1.1 vasoconstriction

1.2 platelet adhesion

1.3 platelet aggregation

1.4 platelet plug

ช่วงเวลานี้วัดได้ด้วยการตรวจ BT วิธีการตรวจทำโดยการ hold ความดันไว้ที่ 40mmHg แล้วกรีดแขนให้เป็นแผล ใช้กระดาษซับเรื่อยๆ จนกว่าจะหยุด จะได้ BT ปกติอยู่ที่ 3-10 นาที

secondary hemostasis

2.1 intrinsic กับ extrinsic factor ร่วมกับ protein ต่างๆ (clotting factor) สร้าง Prothrombin

2.2 Prothrombin รวมกับ calcium กลายเป็น thrombin 

2.3 thrombin เปลี่ยน fibrinogen ให้กลายเป็น fibrin

โดย clotting time จะทำโดย เอาเลือดมาใส่ใน tube แก้ว แล้วรอมันแข็ง ค่าปกติอยู่ที่ 5-8 นาที

จากการแข็งตัวทั้งสองกระบวนการจะพบว่าเราต้องใช้เวลาทั้งหมดประมาณ 5-18 นาที (ต้องมี plt ก่อนถึงจะ clot ได้ plt นานสุด 10 นาที clot อีก 5 นาที เวลาจะอยู่ประมาณ 5-18 จริงๆกระบวนการทั้งหมดเกิดไปพร้อมกันๆกัน)

เมื่อครบทั้ง 2 ขั้นตอนเราจะได้แผลที่มี plt aggregation และมีเส้นใย fibrin มาสานระหว่าง platelet ให้แข็งแรงมากขึ้น เป็น stable clot ซึ่งเป็น clot ที่เราต้องการหลังการถอนฟัน

สภาวะในช่องปากอะไรบ้างที่ทำให้ BT กับ Clotting time ไม่เป็นไปตามปกติ

ดูกันที่ BT ก่อนในคนไข้จริง ไม่ได้ควบคุม BP ไว้ที่ 40 mmHg เพราะฉะนั้น BT มีแนวโน้มที่จะ prolong มากขึ้น ในผู้ป่วยถอนฟัน พื้นที่นอก vessel ที่ฉีกขาดเป็นที่โล่ง ไม่ได้มีเนื้อมาปิดเหมือนในการทดลอง ทำให้ pressure ที่จะช่วยให้ plt มารวมกลุ่มกันนั้นยากมากยิ่งขึ้น plt ไหลออกมาใน socket หมด กว่าจะเต็ม socket กลายเป็น plt plug ใช้เวลานานกว่า

ดูกันที่ Clotting time หรือกระบวนการสร้างความ stable ให้ clot แผลที่เกิดจากการถอนฟัน จะมีน้ำลาย contaminated ร่วมด้วยเสมอ ทำให้เกิดการเจือจางของ clotting factor กระบวนการเกิด clot จึงช้าลงไปจากปกติ ซึ่งต่างจากแผลที่เกิดภายนอกช่องปากที่ไม่มีสารอะไรมาเจือจาง clotting factor

ปัจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น ในปากมีการขยับเคลื่อนไหวอยู่ตลอดเวลา clot ด้านบน socket ที่ยังไ่ม่ stable มีโอกาสขยับหลุดได้เสมอ ซึ่งจะลากเอา clot ที่อยู่ด้านล่างหลุดหรือขยับ ทำให้เกิด bleeding ขึ้นมาอีกได้ การกัดผ้า gauze ที่ไม่สามารถจะ direct pressure ไปที่ก้น socket ได้ทำให้กระบวนการแข็งตัวเป็นไปได้ยาก

ดังนั้นจะพบว่าการจะให้เลือดที่ออกจากแผลถอนฟันหยุดได้สนิทนั้น จะกินเวลานานกว่าแผลนอกช่องปาก อีกทั้งปัจจัยจากการขยับของลิ้นที่ทำให้กระบวนการแข็งตัวของเลือดต้องเริ่มใหม่ซ้ำแล้วซ้ำอีกเกิดได้ค่อนข้างง่าย

ด้วยเหตุการณ์ที่เล่ามาทั้งหมด จึงเป็นที่มาของการที่ต้องให้ผู้ป่วยกัดผ้าก๊อซถึง 1 ชั่วโมงหลังการถอนฟัน ซึ่งมันนานกว่าทั้ง bleeding time และ clotting time ที่ได้จากการทดลองค่อนข้างมาก

การจะลดเวลากัดผ้าก๊อซลงสามารถทำได้ โดยช่วยกันกำจัด factor อื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการทำให้เลือดหยุดไหลช้าลง เช่น ทันตแพทย์เป็นผู้กดผ้าก๊อซให้ผู้ป่วยเป็นเวลา 15 นาที เพื่อเป็นการลด contaminate ของน้ำลายที่ลงไป และเป็นการลดการเคลื่อนไหวที่อาจจะมาทำให้ clot หลุดหรือขยับ อีกทั้งยังเป็นการให้ pressure ที่กดลงไปที่จุดที่ต้องการจริงๆ

แต่ทันตแพทย์จะยอมเสียเวลานั่งกดผ้าก๊อซให้คนไข้ 15 นาที หรือว่ายอมให้คนไข้เสียเวลา 1 ชั่วโมงในการกัดผ้าก๊อซละ คำตอบนี้คงไม่ต้องตอบ เพราะเราๆก็รู้คำตอบกันอยู่แล้ว