การผ่าฟันคุดแบบ coronectomy

coronectomy เป็นวิธีผ่าฟันคุดออกวิธีหนึ่งที่ตัดแต่ตัวฟันออก ให้เหลือรากฟันทิ้งไว้ในขากรรไกรต่อไป
การตัด crown ออกมีประโยชน์เนื่องจากส่วนใหญ่ปัญหาของฟันคุดมักจจะเกิดจาก crown ที่ดันฟันซี่ข้างๆ เศษอาหารติด เหงือกอักเสบรอบตัวฟัน 


Coronectomy จะใช้ในกรณีที่รากฟันของฟันคุดลึกมาก ทำให้เสี่ยงเกิด inferior alveolar nerve injury ถ้าเอารากฟันทั้งหมดออก มีการศึกษา RCT แล้วว่ามีความเสี่ยงการชาน้อยกว่าในกลุ่มที่ทำแค่ coronectomy เมื่อเทียบกับ total remove


การเหลือรากฟันทิ้งไว้ ทำให้เป็นกังวัลว่าจะเกิด infection หรือเกิด pathology ตามมาหรือไม่ มี paper ที่ติดตามผลการทำ coronectomy 3 ปี พบว่าเกิด infection ใน 1 wks หลังผ่าแค่ 4% ซึ่ง infection rate ก็ไม่ได้ต่างจากการผ่าฟันคุดธรรมดา และรักษาให้หายได้ด้วย I+D และ antibiotic หลังจากนั้นก็ไม่ develop infection ขึ้นมาอีก ในการวิจัยยังติดตามดูว่ามี pathology ปลายรากไหม เนื่องจากคิดว่ารากจะ necrosis ผลปรากฎว่าไม่มีรากไหนที่ก่อให้เกิด pathology ปลายราก และมีการทดลองในสัตว์ที่บอกว่ารากฟันที่เหลือทิ้งไว้จะสามารถมี vitality ต่อไปได้


มีประมาณ 1-2% หลังทำ coronectomy ที่รากค่อยๆ migrate ขึ้นมา ถ้าออกมาพ้นเหงือกหรือใกล้ๆเหงือก ก็พิจารณาผ่าอีกครั้งเพื่อเอาออก (คนไข้บางคนจะบอกว่าเสียวฟัน เนื่องจากรากฟันยังมี vitality อยู่)


สรุปว่าใช้ coronectomy ในกรณีที่จำเป็น กรณีรากฟันอยู่ลึกมากๆ involve Inferior alveolar canal ให้คำแนะนำ complication ทั้งหมดที่อาจเกิดขึ้น โอกาสที่ต้องผ่าตัดอีกครั้ง และนัดติดตามผลเป็นระยะครับ


Reference :  Yiu Yan Leung, Coronectomy of the Lower Third Molar Is Safe Within the First 3 Years, J Oral Maxillofac Surg 2012

Danzen ยาลดบวมหรือยาผีบอก

เวลาได้รับการผ่าตัดเล็ก การผ่าฟันคุด เสริมจมูก หกล้ม ฟกช้ำ หมอมักจ่ายยาตัวหนึ่ง แล้วบอกว่า "ยาลดบวม" หรือ trade name "danzen"

Danzen หรืออีกชื่อหนึ่ง serratiopeptidase เป็น enzyme ชนิดหนึ่ง โดยเชื่อกันว่ามีฤทธิ์ลดการอักเสบ ด้วยความเป็น enzyme ของมันทำให้สามารถละลายก้อนเลือดทำให้บริเวณที่บวมยุบลงเร็วขึ้น

มีการทดลองชนิด Randomized control trial(RCT) ในการผ่าฟันคุด พบว่า danzen ไม่สามารถลดบวมได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับ placebo แต่ brufen ต่างหากที่ลดบวมได้อย่างมีนัยสำคัญ

แม้แต่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ danzen ก็ไม่ได้รับการบรรจุไว้ เนื่องจาก ไม่พบว่ามีหลักฐานเพียงพอที่สนับสนุนข้อบ่งใช้
US FDA ก็ระบุไว้ว่า This product is not intended to diagnose, treat, cure, or prevent any disease.

แม้จะไม่มีหลักฐานใดๆว่า danzen สามารถลดบวมได้จริง แต่ก็เป็นยาที่นิยมจ่ายกันมาก ไม่ว่าจะเป็นหมอศัลย์ ENT หมอ med มีรายงานว่าปีหนึ่งจ่ายยา danzen 3,192,000 เม็ด คิดเป็นเงิน 83,481,065 บาทต่อปี

บางครั้งคนไข้อาจจะอยากได้ยาลดบวม แต่หมอที่จ่ายยาก็ควรดูด้วยว่ายาลดบวม danzen นั้นมันทำได้อย่างที่โฆษณาไว้หรือไม่ ไม่ใช่สักแต่ว่าจ่าย 

สรุปว่า Danzen เป็น ยาผีบอก ไม่มีข้อบ่งชี้ใดๆในการใช้เป็นยาลดบวมทั้งสิ้น

Reference:
1. A randomized, double-blind, placebo-controlled study comparing the efficacy and safety of paracetamol, serratiopeptidase..ibuprofen and betamethasone using the dental impaction pain model.
2. หลักเกณฑ์และหลักฐานเชิงประจักษ์ในการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ พศ 2547 บทที่ 10 serratiopeptidase

เกร็ดเล็กน้อยของ NSAID และ Steroid

NSAID มีผลต่อคนไข้ asthma เพราะยับยั้งขา cyclooxygenase ทำให้มี arachidonic acid ไปยังขา lipooxygenase มากขึ้นซึ่งให้ผลเป็น leukotriene มากขึ้น และไอ้ตัว leukotriene นี้เองที่ทำให้ brocho constriction ดังนั้น NSAID จึงต้องใช้อย่างระมัดระวังในคนไข้ asthma , COPD

NSAID ชนิด specific cox-2 ไม่ควรใช้ในคนไข้ Ischemic heart disease เพราะว่าเวลาเกิด IHD กล้ามเนื้อห้วใจที่บาดเจ็บจะหลั่งสาร prostaglandin ซึีงมีผลเป็น vasodilator ออกมาทำให้เลือดไหลมาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจได้มากขึ้น เมื่อให้ cox-2 inhibitor เข้าไปจึงทำให้ effect ของ vasodilatation ลดน้อยลงกล้ามเนื้อหัวใจตายมากขึ้น จริงๆแล้ว non-specific cox inhibitor ก็มีผลเช่นกัน เพียงแต่ว่า specific cox-2 มีผลอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จน vioxx ต้องโดนถอดออกจากตลาดไป


steroid เป็นยาที่ยับยั้งตั้งแต่ต้นทางไ่ม่ให้ phospholipase (phospholipase อยู่ใน cell membrane ลองคิดถึงมีดกรีดลงไปในเนื้อ cell มันก็จะแตกออก phospholipase กระจายออกมา) เปลี่ยนเป็น arachidonic acid ผลของมันนั้น กว้างเกินไปจนเกิดข้อเสียมากมาย ลองคิดถึงร่างกายที่ไม่มี inflammatory process แล้วร่างกายจะสู้กับเชื้อโรคได้ยังไง steroid บดบั้งอาการทั้งหมดเก็บทุกอย่างไว้ข้างใต้ อาจจะมีคนถามว่าแล้ว NSAID ปกติก็ยับยั้ง inflammatory process นิไม่เห็นจะเป็นไร NSAID ยั้บยั้งเฉพาะการอักเสบบริเวณนั้น แต่ยังเรียกเพื่อนมาได้ เช่น ยังเรียก WBC, macrophage จากบริเวณอื่นมา แต่ steroid หยุดกระบวนการเหล่านี้หมด

ความสับสนของ plane ระหว่าง temporopariental fascia กับ temporalis fascia

มีการใช้ที่สับสนมากของชั้นของ Fascia บริเวณ Scalp ต่อมายัง Preauricular area

เลยนำมาเขียนเพื่อให้เข้าใจตรงกัน

SCALP ไล่มาเป็นชั้นๆได้ดังนี้ (บริเวณ vertex)

1. SKIN

2. Cutaneous tissue (Subcutaneous plane นั้นเอง)

3. Musculoaponeurosis (ชั้น Galea)

4. Loose areolar tissue (ชั้น subgalea)

5. Pericranium (ก็คือ periosteum)

6. SKULL (กระดูกกะโหลก)

พอมาบริเวณ temporo-pariental bone จะได้ชั้นดังนี้

1.SKIN

2.Subcutaneous

3.Temporopariental fascia (คือ lateral extension จากชั้น musculoaponeurosis)

4.Loose areolar tissue (subgalea)

5.Temporalis fascia (ชั้นนี้คือที่ต่อออกมาจาก Pericranium

6.Temporalis muscle

7.Skull

ชั้น Preauricular area (เหนือ Zygomatic arch 2 cm ถึงหน้าหู) จะได้ชั้นดังนี้

1.SKIN

2.Subcutaneous

3.Temporopariental fascia

4.Loose areolar tissue (subgalea)

5.Superficial layer of temporalis fascia (split มาจาก temporalis fascia)

6.Superficial temporal fat

7.Deep layer of temporalis fascia

8.Temporalis muscle

9.SKULL

ที่ใช้กันสับสนก็คือตำราบางเล่มหรือ Journal บางฉบับก็จะใช้คำว่า superficial temporal fascia แทน temporopariental fascia เราต้องพยายามอ่านจาก context ว่าเค้าหมายถึงชั้นไหนกันแน่

และบางทีก็จะใช้ superficial of deep temporalis fascia แทน superficial temporalis fascia

ใช้ Deep of deep temporalis fascia แทน deep temporalis fascia (คนที่เขียนแบบนี้เพราะึึคนเขียนให้ชั้น Temporopariental fascia เป็น superficial temporal fascia)

คราวนี้เราจะดู context ยังไงว่าหนังสือหมายถึงชั้นไหนกันแน่ เราก็ต้องเข้าใจว่า Facial nerve จะอยู่ชั้น Temporopariental fascia หรือใต้ต่อชั้นนี้ และ facial nerve จะอยู่ lateral ต่อ Superficial layer of temporalis fascia และ superficial temporal artery จะอยู่ lateral ต่อ temporopariental fascia หรือในชั้น temporopariental fascia 

ไม่รู้ยิ่งอ่านจะยิ่งงงหรือเปล่า ต้องลองอ่านหนังสือหลายๆเล่มดูแล้วจะเริ่มเข้าใจว่าหมายถึงชั้นไหนกันแน่

ทิ้งรูปไว้ให้ดูตอนท้ายแล้วกัน

oxygen dissociation curve บอกอะไร

Oxygen dissociation curve บอกเราว่า เมื่อ PaO2 มากถึงระดับหนึ่ง O2 saturation ก็จะไม่ได้เพิ่มขึ้นมากอย่างที่คิดแล้ว

จำง่ายๆว่า
O2 sat 90 PaO2 60
sat 60 PaO2 30
sat 70 PaO2 45


กราฟนี้สามารถ shift ไปทางซ้ายหรือขวาก็ได้แล้วแต่สถาวะ และปัจจัยต่างๆที่กระทำกับร่างกาย
โดยปัจจัยที่เกี่ยวข้องมี
1. H+
2. CO2
3. Temperature
4. 2.3 DPG

โดยถ้าปัจจัยเหล่านี้เพิ่มขึ้น กราฟจะ shift ไปทางขวา แสดงถึง hemoglobin ที่มี O2 affinity ที่ลดลง คือ Hemoglobin จะปล่อย O2 ได้ง่ายขึ้น
จำง่ายๆก็เมื่อเราออกกำลังกาย ร่างกายต้องการใช้ O2 ในการ metabolism ดังนั้น Hemoglobin ก็ต้องปล่อย O2 ให้ร่างกายมากขึ้น เมื่อเราออกกำลังกาย ร่างกายจะมี Temperature สูงขึ้น , มีการแลกเปลี่ยน CO2 มากขึ้น ร่างกายมีภาวะ acidosis ก็จะเข้าใจได้กับปัจจัยข้างต้น

ส่วน 2,3 DPG จะพบใน RBC โดย Pack red cell ที่เก็บไว้นานๆแล้วค่อยมาให้คนไข้จะมี 2,3 DPG ที่ต่ำลงทำให้ RBC ที่ได้มาไม่มีคุณภาพเท่าที่ควร เพราะมันทำให้ o2 dissociation curve วิ่งไปทางซ้าย คือ O2 affinity มากขึ้น เม็ดเลือดแดงจะไม่ยอมปล่อย O2 ให้กับร่างกาย

Traumatic brain injury hyper or hypo ventilation

สมัยหนึ่งเคยเชื่อกันว่าเมื่อไหร่ที่มี Traumatic brain injury ควรจะให้คนไข้มีการหายใจเป็น Hyperventilation ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น

กลับมาที่ basic กันก่อนเล็กน้อย สมองของคนเราอยู่ในกะโหลกที่แข็งขยายไม่ได้ ความดันของสมองจะถูกควบคุมได้ถึงจุดๆหนึ่งด้วย CSF ที่อยู่ในสมอง

ค่าปกติของสมองเรา

-Intracranial pressure(ICP) อยู่ที่ 10-15 mmHg

-Cerebral blood pressure(CBP) อยู่ที่ 60-70 mmHg

-Mean arterial pressure (MAP) อยู่ที่ 90 mmHg

และ Cerebral blood pressure = Mean arterial pressure - ICP

ภาวะ Hyperventilation จะทำให้ PCO2 ลดลง (<30 mmHg) ซึ่งมีผลทำให้ vasoconstriction และทำให้ ICP ลดลง

จึงเป็นที่มาของความเชื่อว่าเมื่อไหร่ที่ brain injury มีแนวโน้มที่ ICP จะเพิ่มสูงขึ้น ดังนั้นการให้ผู้ป่วยได้รับ Hyperventilation ก็น่าจะดี เพราะว่าจะได้ลด ICP ลงมา

แต่อย่าลืมว่า

เมื่อ hyperventilation จะทำให้ vasoconstriction มีผลในทางกลับกันคือจะลด Cerebral blood flow แต่ถ้าเมื่อไหร่หายใจแบบ Hypoventilation (PCO2 > 45mmHg) จะทำให้ vasodilatation ส่งผลให้ cerebral blood flow มากขึ้น

และจากการศึกษาแล้ว cerebral blood flow คือเลือดที่มาเลี้ยงสมองนั้นสำคัญกว่าการลด ICP 

อย่างงั้น Brain injury ควรจะ Hypoventilation ผู้ป่วยไหม คำตอบคือ vasodilatation ก็ทำให้ ICP เพิ่มขึ้นซึ่งก็มีผลเสียต่อ brain เช่นเดียวกัน เพราะทำให้ CBP ลดลงเมื่อ CBP ลด CBF ก็ลด

สรุปว่า ทั้ง Hyperventilated และ Hypoventilated ต่างก็มีผลดีและผลเสียต่อ brain เช่นเดียวกัน ดังนั้นจึงมีข้อสรุปออกมาว่าให้ normo-ventilation (PCO2 = 35 mmHg) ในผู้ป่วย traumatic brain injury จะดีที่สุด

แต่มีบางเหตุการณ์ที่ควรจะ hyperventilation คนไข้ เช่น มี sign ของ increase intracranial pressure ชัดเจน มี sign brain herniation พวกนี้อาจจำเป็นต้อง hyperventilated แล้วรีบ CT เข้า OR

พอหลัง OR ก็ให้เป็น normo-ventilation ต่อไป

ref: http://www.trauma.org/archive/neuro/icpcontrol.html

Frontal and maxillary sinus development age

Frontal sinus x-ray เห็นตอน 6-7 ขวบ
Maxillary sinus x-ray เห็นตอน 4 ขวบ ???