อธิบาย direct / indirect bilirubin ได้ดีเลย

preets I had the same questions a while ago and somebody very sweet from his forum took the time to explain to me, so I will post the same explanation this kind person did to me…take the time write it down and you will understand perfectly....

Ok im going to write all in my simple words so will try to make it easy
1st simple term understanding 
1]unconjugated bilirubin ---water insoluble [cant come in urine]
2]conjugated bilirubin -----water soluble [can be excreted in urine and wen it comes in urine its called ‘’urine bilirubin’’ ;get this point ;it is only confusing u..]
3]Urobillinogen---when conjugated bilirubin comes in intestine …its get degraded by intestinal bacteria to form urobillinogen

---let me 1st explain how bilirubin metabolism is---
Whenever there is breakdown of rbcs unconjugated bilirubin is formed [this is lipid soluble ie water insoluble] ;this unconju bilirubin binds with albumin and then transported to liver .
In liver we have enzyme UGT which converts unconjugated billirubin to conjugated billirubin which is water soluble .Now this water soluble conjugated bilirubin is secreted in to bile ducts [this process is active process which needs ATP (99er point).]
Now this conjugated billirubin through bile duct comes in to duodenum where it will be converted to 
Urobillinogen .
Urobillinogen---when conjugated bilirubin comes in intestine …its get degraded by intestinal bacteria to form urobillinogen .Now suppose 100 % urobillinogen is formed ; which further get converted to urobillin. Now 80% of urobillin it get in to stool . 
We are now left with 20 % urobillin 90% [90% of 20%] of this goes back to liver through portal circulation [ur secret pathway] and this is called enterohepatic circulation .
and remaining 10% urobillin excreted in to gives coloure to urine

now ur doubt 
1] In extra vascular hemolysis. The RR book said that the Urine conjugate bilirubin is absent??? How come it is absent if there are more hemolysis , therefore more unconjugated bilirubina reaching the liver to be conjugated, therefore there aere mor conjugated bili passing to small intestine and kidney, that’s why Uriine urobilinogen (UBG) is high, but Why not Urine bilirubin??
Ans—in hemolysis we are producing excess amount of unconjugated billirubin which is big load to liver 
liver conjugates maximum amount of unconjugated bilirubin and send it to intestine through bile duct .remenber here bile ducts have no pathology neither liver has any pathology so conjugated bile will nicely pass to intestine .[conjugated billirubin will not spill through the ducts so no conjugated billirubin comes in to urine [again im insisting here—when conjugated bilirubin comes in to urine its called urine billirubin]
now becoz more than normal amount of conjugated bilirubin is cming to intestine more urobillinogen is formed so urine urobillin is excreted [ according to Goljan in his audios urobillinogen and urobillin are same term ;no much difference .they are one and the same]
In summery in extravacular hemolysis
Uncojugated billirubin ---very high 
Conjugated billirubin---less than 20% [20% just a term comparing to amt of uncojugated billirubin]
Urine billirubin ---ABSENT
Urine billirubinogen –increased 
Liver enzymes ---NORMAL 
Now 2nd
2.- Viral hepatitis. Why conjugated bilirubin in urine is high??? In liver damage there is no problem with unconjugated bili, but when reach liver I believe some is congujated and some don’t. The one that is not conjugated is shift from the liver to the kidney (I didn’t know that) sounds like secret passageway  that’s why Urine bilinogen is high. But If there is no too much conjugation why the bilirubin in urine is high???
Ans –in hepatitis we have damage to liver canaliculi and bile ducts .watever unconjugated bilirubin cming is in normal limit and depending upon liver damage ..liver will try to convert unconju billirubin to conjugated bilirubin [say about 20 -50%] but here as canaliculi and bile ducts are damaged ..water soluble conjugated bilirubin spills out mixed in to blood and excreted in to the urine ;thus urine bilirubin is high and also some conjugated bilirubin is also going in to intestine where it will be again converted to urobilinogen and part of it goes into enterohepatic circulation and part of it to urine as urobilinogen
In summer—
In liver damage or hepatitis we will get mixed jaundice
1]unconjugated billirubin—almost normal
2]conjugated billirubin -20—50% [amt compared to unconjugated bilirubin]
3]urine billirubin –present
4]Urine bilirubinogen –present
5]Liver enzymes---very high s/o liver injury
Now last one 
In obstructive liver disease. Why Urine urobilinogen is high??? I believe that the conjugated bilirubin is converting by bacterias in the intestine to urobilinogen, but there is an obstruction how this conjugated bili reaches the bowel???

Ans--–[here u are saying urine urobilinogn is high???—check it pasted here—im sorry ur totally wrong urine urobillinogen is totally absent in obstru jaundice]

Obstructive jaundice means there is obstruction to bile flow from liver to intestine through bile duct .
Remember uncojugated bilirubin is normal [ie no extra hemolysis] ;liver is normal [so all uncojugated billirubin is getting conjugated properly] but transfer of billirubin to intestine through duct is not occurring due to obstruction say due to bile duct stone
So wats happening? No conjugated billirubin is cmonig to intestine so no urobillinogen is formed so no coloure to stool [pale coloure to stool ] same time no urobillinogen in urine and no enterohepatic circulaton .
But but urine billirubin is high …why??? Becoz as bile is nt flowing and getting accumulated in to bile ducts or ductules …due to back pressure ducts will rupture and conjugated billirubin spills in to urine and urine billirubin is high..
In summery 
1]unconjugated bilirubin –near normal
2]conjugated billirubin –above 50%
3]urine billirubin –highh
4]urine urobilinogen –absent
5]liver enzymes –NORMAL
6]alkaline phosphatase –HIGH


ref: http://www.usmleforum.com/files/forum/2010/1/530328.php 

ทำไมมะเร็งมักเกิดกับคนแก่และเด็กเป็นส่วนใหญ่

เรารู้กันอยู่แล้วว่ากลุ่มคนที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมักเป็นกลุ่มผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี หรือไม่ก็ในกลุ่มเด็กต่ำกว่า 5 ขวบไปเลย

แต่ทำไมละ

เวลาที่เซลล์ร่างกายเกิดการ mutation ไปก็จะทำให้ self-antigen ที่แสดงออกมาผิดปกติไปด้วย ทำให้ระบบ immune ของร่างกายเราคิดว่าเซลล์มะเร็งเป็นสิ่งแปลกปลอม และเข้ามาทำลายมันทิ้งไป (delay type hypersensitivity กับ cytotoxic T cell เป็นหลัก)

มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มี immunocompromise มีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งมากกว่าคน immunocompetent ถึง 200 เท่า เนื่องจากไม่มีระบบ immune มาทำลายเซลล์ที่ mutation ไป

ดังนั้นแล้ว คนแก่ที่ร่างกายเริ่มเสื่อมโทรม bone morrow เริ่มเสื่อมตามอายุไข หรือ เด็กเล็กที่พัฒาระบบ immune ยังไม่เต็มที่ จึงมีโอกาสเป็นมะเร็งมากกว่าคนหนุ่มสาวที่ยังมีระบบ immune ที่สมบูรณ์พร้อม

Growth hormone กำลังทำอะไรกับร่างกายของเรา

หน้าที่หลักของ Growth hormone คือสังเคราะห์ protein เพื่อให้ร่างกายมีอวัยวะที่ใหญ่ (mature) และทำงานได้อย่างมีประสิทธิ์ภาพ

เมื่อ GH สร้างโปรตีนและจะไม่ยอมสลาย protein ไปเป็นพลังงาน จะทำให้ร่างกายขาดทางได้ glucose ไปทางหนึ่ง (สลาย protein จะได้ citric acid แล้วสามารถกลับไปสังเคราะห์ไปเป็น glucose) ได้ ร่างกายจึงจะใช้พลังงานจาก fat (lipolysis) สำหรับ tissue ที่เป็น insulin dependent เช่น กล้ามเนื้อ และจะสงวน glucose ไว้ให้กับ insulin independent tissue เช่น brain และ RBC เนื่องจาก brain จะสลาย fat มาเป็นพลังงานไม่ได้ (แต่ว่าถ้าอดอาหารนานๆสามารถใช้ ketone เป็นพลังงานได้)

ดังนั้นภาพรวมของ GH ก็คือ protein synthesis, lipolysis, sparing glucose ทำให้มีน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น

ที่ GH สามารถลดการใช้ glucose ของ muscle tissue และ adipose tissue ได้เนื่องจาก GH จะลด insulin sensitivity ของ muscle cell เพราะ IGF (GH ที่สร้างโดยตับ) มีโครงสร้างคล้าย insulin ทำให้แย่งจับ insulin receptor (tyrosine kinase) ได้

ทำไมถึงไม่ควรใช้ยาลดความดันกลุ่ม ACE inhibitor ในคนไข้ที่เป็นโรคไตที่มี creatinine > 2

ทำไมถึงไม่ควรใช้ยาลดความดันกลุ่ม ACE inhibitor ในคนไข้ที่เป็นโรคไตที่มี creatinine > 2

เราต้องมาเข้าใจ effect ของ angiotensin II ก่อน

Angiotensin II จะมี effect vasoconstiriction ต่อ efferent arteriole มากกว่า afferent arteriole
ดังนั้นถ้า AGII ออกฤทธิ์ จะทำให้เกิดการเพิ่ม GFR ซึ่งเป็นผลดีกับไต กับร่างกาย

กรณีร่างกายมีการหลั่ง AGII แบบ mild จะมีผลต่อ efferent arteriole มาก afferent arteriole แค่ mild ดังนั้นจะเกิด GFR เพิ่มขึ้น กรณีแบบนี้พบได้ในกรณีที่ GFR ในร่างกายลดลงเล็กน้อยจากความดันที่เปลี่ยนแปลงไปในระหว่างวัน เป็น Tubuloglomerular reflex (auto-regulation ของไต)

อีกกรณีคือ การหลั่ง AGII ที่มาก เช่นในภาวะ bleeding จะออกฤทธิ์ต่อ efferent arteriole มาก ออกฤทธิ์ต่อ afferent arteriole ระดับ moderate ทำให้ GFR ลดลงเล็กน้อย (กรณี bleeding ยังมีระบบ sympathetic ทำงานจะกระตุ้น sympathetic ให้ออกฤทธิ์ต่อ afferent arteriole มากกว่า > efferent arteriole)

ลองคิดถึงกรณีที่ร่างกายเราไม่มี AGII แล้ว bleeding มีแต่ระบบ sympathetic ที่ constrict afferent arteriole > efferent arteriole จะพบว่ามีการลดของ GFR อย่างมาก ซึ่งเป็นผลเสียต่อไต(แต่เป็นผลดีกับ vital organ อื่น) ดังนั้นจึงบอกได้ว่า AGII ถือเป็นกระบวนการ "Preserved" หรือ "Protect" GFR ในเวลาที่ร่างกายเกิดระบบ sympathetic ทำงาน ซึ่งเป็นเรื่องที่ดี

ดังนั้นถ้าเรายับยั้งการสร้าง AGII เราก็ยับยั้งกระบวนการป้องกัน GFR ของไต ยิ่งในคนไข้ที่มี Underlying disease เป็นโรคไตอยู่แล้วก็จะยิ่งแย่หนักเข้าไปใหญ่

นี้คือเหตุผลที่ไม่ควรใช้ยากลุ่ม ACE ในคนไข้โรคไตที่มี Creatinine > 2.0

Multiple myeloma อธิบาย pathophysiology จากปกติถึงผิดปกติ

ได้มีโอกาสทำ case conference เรื่อง multiple myeloma
จึงขอโอกาสเอามาแบ่งปันกัน เป็น 2 part

part แรก เป็นประวัติคนไข้จำลอง

Part 2 อธิบายกลไกการเกิดโรค multiple myeloma

การหายใจกับการออกกำลังกาย

ขณะที่เริ่มออกกำลังกาย หรือแค่คิดจะออกกำลังกาย ระบบประสาททั้งจาก pyramidal และ extrapyramidal system จะส่งสัญญาณประสาทไปที่กล้ามเนื้อ ระหว่างทางลงมาจาก cortex ไปยัง lower motor neuron เมื่อผ่าน medulla ก็จะส่งสัญญาณไปที่ DRG และ VRG ด้วย ดังนั้นร่างกายจะมีการเพิ่ม Ventilation ได้ทันทีที่เริ่มออกกำลังกาย

อีกทั้งขณะออกกำลังกาย Proprioceptive apparatus ของ muscle เช่น Golgi tendon, muscle spindle ก็จะส่งสัญญาณกลับขึ้นไปทาง dorsal leminicus pathway ระหว่างที่สัญญาณวิ่งผ่าน medulla ก็จะส่งสัญญาณไปบอก DRG กับ VRG ให้เพิ่มการหายใจเช่นเดียวกัน

ยังพบว่าขณะออกกำลังกายนั้น PaO2 และ PaCO2 ยังมีค่าค่อนข้างใกล้เคียงกับปกติมาก แต่สิ่งที่เปลี่ยนแปลงไปคือ PvO2 และ PvCO2 ในหลอดเลือดดำ เพราะร่างกายมีการใช้ O2 ที่มากกว่าปกติ และมีการผลิต CO2 ที่มากกว่าปกติด้วย

PvO2 และ PvCO2 ที่ลดลงและเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติตามลำดับ จะทำให้มี pressure gradient ที่ถุงลม คือ PAO2 และ PACO2 มากกว่าปกติ ทำให้มีการแพร่ (diffusion) ของ O2 และ CO2 ได้ดียิ่งขึ้น


การออกกำลังกายยังไปกระตุ้นระบบ cardiovascular ทั้งด้วยระบบ higher brain(cortex, limbic) และระบบ sympathetic ทำให้ร่างกายมีการเพิ่ม cardiac output, เพิ่ม blood pressure ทำให้เลือดที่ไปที่ tissue และที่ปอด เพิ่มมากขึ้น พบว่าขณะออกกำลังกายร่างกายจะสามารถเพิ่ม cardiac output จากปกติ 5L/min ได้ถึง 30L/min เลยทีเดียว

Mean arterial pressure ที่เพิ่มขึ้นจะทำให้มีการ recruitment และ distention ของ pulmonary capillary เพิ่มมากขึ้น แรงดันใน pulmonary capillary จะชนะแรงดันของ Pulmonary pressure ของ Lung zone 1 เดิมก่อนออกกำลังกาย ทำให้ขณะออกกำลังกายส่งผลให้ลด Lung Zone 1 ลง เพิ่ม Lung zone 2 มากขึ้น ซึ่งเป็น Zone ที่มี V/Q เหมาะสมที่สุดของปอด


ดังนั้นโดยภาพรวมเราจะพบว่า ถึงแม้ร่างกายจะมีการใช้ O2 มากขึ้นและ ผลิต CO2 เพิ่มมากขึ้น แต่ร่างกายยังสามารถรักษาสมดุลของ pH PaO2 และ PaCO2 ไว้ได้ เนื่องจากมีการเพิ่มของ ventilation และการเพิ่มของ perfusion ที่ได้สัดส่วนกัน ทำให้ขนส่ง O2 ไปให้ tissue ได้เพิ่มมากขึ้น และขับ CO2 ออกจากร่างกายได้ดีขึ้น

เมื่อร่างกายหยุดการออกกำลังกาย จะยังคงมีการ Hyperventilation อีกระยะหนึ่ง ขึ้นกับ severity และลักษณะของการออกกำลังกายว่าเป็นแบบ areobic หรือ anaerobic excercise ถ้าเราออกกำลังกายลักษณะใช้พลังงานมากในระยะเวลาสั้นๆ เช่นวิ่ง 100 เมตร จะถือว่าเป็น anaerobic excercise ร่างกายจะมีการสร้างกรด lactic ออกมาจำนวนมาก การกำจัดทำได้โดยร่างกายเปลี่ยนกรด lactic เป็น pyruvate และใช้ O2 นำเข้าไปใน creb cycle อีกที ดังนั้นจะพบว่าออกกำลังกายแบบ anaerobic หรือมี severity ในการออกกำลังกาย ร่างกายจะมีสภาวะ oxygen debt สูง ทำให้หลังจากหยุดออกกำลังกายแล้วร่างกายยังต้อง Hyperventilation ต่ออีกระยะเพื่อลดภาวะกรดจาก lactic acid

ทำไม Upper motor neuron lesion กับ lower motor neuron lesion ถึงแสดงอาการไม่เหมือนกัน

หลายคนคงสังสัยว่าทำไม Lesion แบบ UMN ถึงเป็นลักษณะ hyperreflexia และกล้ามเนื้อแข็งเกร็งแบบ clasp-knife ส่วน Lesion แบบ LMN จะมีลักษณะ areflexia และเป็น flaccid paralysis

มาเริ่มกันที่วงจร reflex ก่อน 

จาก ventral horn จะมี alpha motor neuron ไปสั่งบังคับ extrafusal muscle (cell กล้ามเนื้อนั้นแหละ) เพื่อให้มันหดตัว แต่ที่กล้ามเนื้อนอกจาก extrafusal muscle แล้วยังมีส่วนที่เป็น muscle spindle (intrafusal muscle) ที่มีหน้าที่เกี่ยวกับการควบคุม tone ของกล้ามเนื้อว่าจะต้องหดเพิ่มหรือคลายตัวเพื่อให้เหมาะกับสภาพที่ทำงาน โดย muscle spindle จะส่ง Ia fiber กลับไปยัง spinal cord แล้วส่งสัญญาณกลับไปที่ alpha motor neuron (ส่วนหนึ่งก็ส่งกลับขึ้นสมองด้วย) นอกจากนั้นแล้วยังมี Golgi tendon organ เป็นตัวรับการยืดของกล้ามเนื้อเพื่อส่งไป inhibit alpha motor neuron ผ่านทาง fiber Ib

มาเริ่มดูกันว่า วงจร reflex ทำงานยังไง

ถ้าเราเอาค้อน reflex เคาะไปที่ tendon ของกล้ามเนื้อ (นี้คือการทำ deep tendon reflex แต่เป็นการกระตุ้น muscle spindle ไม่ใช่การกระตุ้น golgi tendon organ อย่าเข้าใจผิด) จะทำให้กล้ามเนื้อยืดออก ซึ่งหมายถึงว่า muscle spindle จะยืดออกด้วย ดังนั้น muscle spindle จะส่งสัญญาณผ่านทาง Ia ไปยัง spinal cord และส่งไปบอก alpha motor neuron ว่าตอนนี้กล้ามเนื้อมันยืดเกินไปนะ ช่วยหดกลับมาเพื่อให้ muscle spindle ไม่ตึงด้วย กล้ามเนื้อจึงเกิดการกระตุกหดตัวขึ้น แสดงเป็นลักษณะ reflex ออกมา

คราวนี้ลองสมมุติเรายกแขนขึ้นแล้วเอาหนังสือหนึ่งเล่มวางบนมือเรา muscle spindle ก็จะถูกยืดออก ส่งสัญญาณไปยัง alpha motor neuron ว่าให้เกร็งกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นเพื่อให้ muscle spindle ไม่ตึง ถ้าเราเพิ่มหนังสือเป็นสองเล่ม ก็จะเกิดกระบวนการนี้ซ้ำ กล้ามเนื้อก็จะหดตัวเพิ่มขึ้นอีกเพื่อรับน้ำหนักหนังสือไว้ แต่ถ้าเราเพิ่มหนังสือเป็น 50 เล่ม เกินกว่าที่มือเราจะรับน้ำหนักได้ คราวนี้ Golgi tendon organ ที่ถูกยืดจนสุด ก็จะส่งสัญญาณผ่านทาง Ib fiber ไปยัง spinal cord เพื่อไปบอก Alpha motor neuron ว่าพอได้แล้วอย่าฝืน ไม่งั้นกล้ามเนื้อจะบาดเจ็บได้ จึงเกิดการ inhibit alpha motor neuron และเกิดการคลายตัวของกล้ามเนื้อ หนังสือก็จะหล่นลงพื้นไป

GTO ถ้าถูกยืดมากเกินไปจะส่งสัญญาณกลับไป inhibit Alpha neuron ในรูปคือเส้นสีม่วงเส้นบนสุด

เมื่อเข้าใจถึงการทำงานพื้นฐานของวงจร Reflex, muscle spindle, Golgi tendon organ เราก็จะมาอธิบายกันว่า Lower motor neuron lesion เป็นยังไง

Lower motor neuron lesion คือการถูกทำลายตั้งแต่ alpha neuron ตัวสุดท้าย จนถึง nerve ที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ เมื่อถูกทำลาย วงจร reflex ก็ถูกทำลายไปด้วย ดังนั้น เมื่อเคาะ reflex muscle spindle ถูกยืดออกจริงแต่ไม่สามารถส่งกลับไปบอก alpha motor neuron ได้ (เนื่องจากวงจร reflex ถูกทำลาย) จึงไม่เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อขึ้น ก็คือไม่มี reflex นั้นเอง และกล้ามเนื้อจะมีลักษณะ flaccid paralysis เนื่องจากไม่มีเส้นประสาทมาเลี้ยงกล้ามเนื้อ

Lower motor neuron lesion วงจร reflex ถูกทำลาย

ส่วน Upper motor neuron lesion นั้นวงจร reflex ยังดีอยู่ ดังนั้นเมื่อเราเคาะ reflex จะพบว่า muscle spindle ยังสามารถส่งผ่าน Ia ไปยัง alpha motor neuron และส่งสัญญาณกลับมาที่กล้ามเนื้อได้ กล้ามเนื้อจึงหดตัว reflex จึงยังอยู่ แต่ที่เกิดลักษณะ hyper-reflex เพราะว่า UMN lesion นั้นทำลายสัญญาณที่มาจากสมองหรือไขสันหลังระดับสูงกว่า ซึ่งไขสันหลังและสมองระดับสูงกว่านั้นจะมี extrapyramidal tract จาก basal ganglion, rubrospinal tract ที่เป็นตัวช่วยควบคุมการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ (inhibit) ให้เราควบคุมกล้ามเนื้อได้อย่าปราณีตมากขึ้น (ถ้าเราไม่มี extrapyramidal tract เวลาเรายกมือ ก็จะยกแรงเกิน ทำอะไรก็จะดูเกินๆไปหมด) ดังนั้นถ้าขาด extrapyramidal tract เหล่านี้ไปจึงเกิดลักษณะ hyper-reflex เพราะไม่มี tract จากด้านบนมาช่วยควบคุม

การเกิดลักษณะแข็งเกร็งของกล้ามเนื้อแบบ clasp-knife(spasticity) นั้นคือ ลักษณะที่ถ้าเราไปง้างแขนคนไข้ที่มี UMN lesion ช่วงแรกจะแข็งเกร็งต้องใช้แรงมาก แต่พอง้างถึงระดับหนึ่ง แขนจะหลุดลงอย่างรวดเร็ว อธิบายได้โดยให้เรานึกถึงตอนที่เราวางหนังสือ ถ้าเราค่อยๆเพิ่มแรงที่ง้างแขนคนไข้ก็เหมือนการกระตุ้น muscle spindle ให้ส่งสัญญาณไปบอก alpha motor neuron ให้เพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อเรื่อยๆๆ แต่เมื่อเราออกแรงมากๆง้างแขนจนได้ระดับหนึ่ง GTO ก็จะรับไม่ไหว จึงส่งสัญญาณไป inhibit alpha motor neuron ให้เกิดการคลายตัวของกล้ามเนื้ออย่างรวดเร็ว (เหมือนตอนวางหนังสือ 50 เล่มแล้วกล้ามเนื้อรับไม่ไหว) ลักษณะแข็งเกร็งแบบนี้จะไม่พบใน LMN lesion เพราะว่า muscle spindle และ GTO ไม่สามารถส่งสัญญาณกลับไปบอก alpha motor neuron ได้

ยากหน่อย ค่อยๆอ่านหลายๆครั้งแล้วจะเข้าใจครับ