Dental Consideration in Chronic renal failure

ผู้ป่วย Chronic renal failure มักจะต้องได้รับการ hemodialysis ซึ่งจะมีการทำ Arteriovenous fistula ด้วย Prosthesis ไว้ ก่อนรักษาทางทันตกรรมที่ก่อให้เกิดเลือดออกจึงควรให้ Antibiotic prophylaxis ด้วย และ renal ยังเกี่ยวข้องกับการสร้าง red blood cell และ white blood cell ด้วย

ผู้ป่วยที่ต้องทำ hemodialysis มักต้องทานยาพวก warfarin หรือฉีด heparin จึงควรประเมินภาวะ bleeding ก่อนทำหัตถการ โดยมักทำหลังจาก hemodialysis 1 วันเนื่องจากหมดฤทธิ์ของยาห้ามเลือด(heparin half-life 90 min) และทำให้แผลหายเร็วกว่า ป้องกันการติดเชื้อ(เนื่องจากเลือดพึ่งฟอกเสร็จ ประสิทธิภาพในการ healing ก็จะดีกว่า)

Chronic renal failure จะทำให้มีการสร้าง Vitamin D ไม่เพียงพบ ซึ่ง Vitamin D ทำหน้าที่ดูดซึม Ca2++ จากลำไส้เล็ก ถ้าขาด Vit D จะทำให้เป็น secondary hyperparathyroidism ทำให้กระตุ้นให้สร้าง parathyroid hormone มากขึ้นเพื่อเพิ่ม Ca2++ ในเลือด จึงทำให้ metabolism ของกระดูกเปลี่ยนไปเนื่องจากไปดึง Ca2++ ออกจากกระดูก(bone resorption)

ดังนั้นผู้ป่วย chronic renal failure มักจะเกิดร่วมกับ secondary hyperparathyroidism ซึ่งจะทำให้เกิดปัญหาของการสร้างกระดูกหลังถอนฟันได้ (ในผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็น chronic renal failure มักจะมีรูปร่างเล็ก ฟันไม่ขึ้นตามอายุ ก็เนื่องจากสาเหตุนี้เช่นกัน)

Vasovagal Syncope and dental consideration

วันนี้อ่านใน satabun พบ keyword คำหนึ่งว่า vasovagal syncope

คงต้องแยกสองคำนี้ออกจากกันก่อน

Syncope คือการเป็นลมหมดสติไปในช่วงระยะเวลาสั้น เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า fainting

Vasovagal มาจาก vagus nerve หรือ nerve X นั้นเอง

รวมกันแล้ว vasovagal syncope คือการหมดสติไปเนื่องจาก vagus nerve นั้นเอง

แล้ว vagus nerve ทำให้หมดสติได้อย่างไร คงต้องรู้กันก่อนว่า vagus nerve ทำหน้าที่อะไร vagus nerve มีส่วน motor ที่กระตุ้น parasympathetic ไปยังเกือบจะทุกอวัยวะในร่างกาย และอวัยวะที่สำคัญที่สุดก็น่าจะเป็นหัวใจนั้นเอง

น่าจะรู้กันอยู่แล้วว่า Parasympathetic จะทำให้หัวใจเต้นช้าลง หลอดเลือดขยายตัว ซึ่งส่งผลให้ cardiac output ลดลง blood pressure ลดลง ซึ่งอาจส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ ทำให้วิงเวียน หน้ามืด เป็นลม หมดสติ

ทุกคนน่าจะเคยมีประสบการณ์ที่นอนบนเตียงแล้วลุกขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดอาการหน้ามืด ต้องล้มลงไปนอนต่ออีกสักพักอาการหน้ามืดก็หายไป นี้ก็เพราะเวลาเราลุกอย่างรวดเร็ว เลือดมันตามขึ้นไปเลี้ยงสมองไม่ทัน เมื่อเรานอนลงเลือดก็กลับมาเลี้ยงสมองได้ ทำให้รู้สึกดีขึ้น
อีกตัวอย่างหนึ่งคือ การยืนเป็นเวลานานๆ แล้วหน้ามืด วิงเวียง ก็เพราะเลือดไหลลงไปอยู่ส่วนล่างของร่างกายหมด ทำให้ขึ้นไปเลี้ยงสมองไม่พอ

ตัวอย่างทั้งสองก็คือการกระตุ้น vagus nerve จนอาจทำให้เกิด vasovagal syncope นั้นเอง ส่วนว่าทำไมเมื่อเกิดเหตุการณ์เหล่านี้แล้ว ร่างกายจึงต้องไปกระตุ้น vagus nerve ให้เป็นลมนั้นจริงๆแล้วเป็นกระบวนการป้องกันอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นกับร่างกาย ลองคิดถึงเหตุการณ์ที่ยกตัวอย่างมาทั้งสองแล้วเราไม่เป็นลมลงไป สมองก็จะตายเพราะขาดเลือดได้

ยังมีสาเหตุที่ทำให้เกิด vasovagal syncope ได้อีก เช่น ความเครียด(stress) ความเจ็บปวด การเสียเลือดมาก การเห็นเลือด(การเห็นเลือดสำหรับบางคน จะทำให้ร่างกายคิดว่าตัวเองเสียเลือดมากทำให้เกิดการกระตุ้น vasovagal syncope ได้

Dental consideration

การป้องกันการการเกิด vasovagal syncope ในการรักษาทางทันตกรรม ก็คือ การลดความเจ็บปวด ทำให้คนไข้เครียดน้อยที่สุด อย่าให้ผู้ป่วยเสียเลือดมาก

แล้วถ้าเกิด vasovagal syncope ละต้องทำอย่างไร ก็หยุดทำฟัน เอาทุกอย่างออกจากปาก ให้นอนราบยกขาสูง ประเมิน ABC ให้ดมแอมโมเนีย ให้ Oxygen ถ้าในหนึ่งนาทียังไม่ฟื้นเรียก EMS ได้เลย

คงได้ประโยชน์กันบ้าง ไม่มากก็น้อย

Reference

1. ทำไมบางคนที่ยืนนานๆ หรือเห็นหยดเลือดจึงเป็นลมได้? http://www.bloggang.com/viewdiary.php?id=duen&month=11-2006&date=23&group=7&gblog=206
2. Pocket guide to medical emergencies in the dental office, LCDR V.C. LAPOINTE, DC, USN
   

Relate link

Diabetes Mellitus drug with dental consideration
Adrenal insufficiency and Dental consideration

Diabetes Mellitus drug with dental consideration

คงมีทันตแพทย์หลายๆ​​​คน​​​ไม่​​​รู้ว่ายาที่​​​ใช้​​​รักษา​​​โรคเบาหวานมีอะ​​​ไรบ้าง​​ ​​และ​​​มีผลอย่างไร​​​กับ​​​ทางทันตกรรม​​ ​​มารู้จักยาที่รักษา​​​เบาหวานตามตาราง​​​กัน​​​ก่อน​​ ​​ที่​​​ใช้​​​กัน​​​บ่อยมี​​​แค่​​​ไม่​​​กี่ตัว​​ ​​จำ​​​ไม่​​​ยาก

Drug used in Diabetes Mellitus

DRUG CLASS	GENERIC (TRADE) DRUG NAMES*	MECHANISM OF ACTION
Sulfonylureas	Chlorpropamide (Diabinese) Glipizide (Glucotrol) Glyburide (DiaBeta, Micronase) Glimepiride (Amaryl)	Stimulate insulin secretion
Meglitinides	Repaglinide (Prandin)	Stimulate insulin secretion
Biguanides	Metformin (Glucophage)	Decrease glycogenolysis and hepatic glucose production
Alpha-Glucosidase Inhibitors	Acarbose (Precose) Miglitol (Glyset)	Decrease gastrointestinal absorption of carbohydrates
Thiazolidinediones	Rosiglitazone maleate (Avandia) Pioglitazone (Actos)	Enhance tissue sensitivity to insulin

​​

ที่คุ้นๆ​​​กัน​​​ก็คือ​​ MF ก็คือ​​ Metfomin ให้​​​รู้​​​แล้ว​​​กัน​​​ว่า​​ MF คือตัวย่อของ​​ Metformin เวลา​​​เจอคนไข้​​​เบาหวาน​​​จะ​​​ได้​​​ไม่​​​งงว่ากินยาอะ​​​ไร​​​อยู่​​ ​​ยา​​​ใน​​​กลุ่มนี้​​​เท่า​​​ที่รู้​​​ไม่​​​มีผล​​​กับ​​​การรักษาทางทันตกรรม

กับยา​​​ใน​​​อีกกลุ่มคือ​​ Sulfonylurea ที่คุ้น​​​กัน​​​คือ​​ Gliclazide, Glipizide, Glibenclamide จำ​​​ง่ายๆ​​​พวก​​ Gli ทั้ง​​​หลายนี้​​​เอง​​ ​​ยากลุ่มนี้มี​​​ความ​​​สำ​​​คัญ​​​กับ​​​การรักษาทางทันตกรรมบ้างเหมือน​​​กัน​​ ​​เพราะ​​​ทำ​​​หน้าที่กระตุ้น​​​ให้​​​เกิดการหลั่ง​​ Insulin ออกมามาก​​ ​​ถ้า​​​ผู้​​​ป่วย​​​ได้​​​รับการรักษา​​​ใน​​​ช่องปาก​​​แล้ว​​​ทำ​​​ให้​​​ไม่​​​สามารถ​​​ทานข้าว​​ ​​ทานอาหาร​​​ได้​​​เหมือนเดิม​​ ​​ก็อาจ​​​จะ​​​ทำ​​​ให้​​​เกิดภาวะ​​ Hypoglycemia ได้

ยากลุ่มหนึ่งที่​​​ไม่​​​ได้​​​รักษา​​​โรคเบาหวาน​​​โดย​​​ตรงแต่​​​เป็น​​​การป้อง​​​กัน​​ Complication ที่​​​จะ​​​เกิด​​​กับ​​​โรคเบาหวาน​​ ​​ก็คือ​​ Aspirin โดย​​​แพทย์​​​แต่ละคนก็​​​จะ​​​ให้​​ Dose ต่างๆ​​​กัน​​​ไป​​​แล้ว​​​แต่​​​เรียน​​​หรือ​​​เชื่อ​​​กัน​​​มา​​​ยัง​​​ไง​​ ​​แต่​​​จะ​​​ให้​​​เป็น​​ low dose คือตั้งแต่​​ 75-325 mg (Grain I 65mg, Grain V 325mg) Aspirin มีผล​​​กับ​​​การทำ​​​งานศัลยกรรม​​​ใน​​​ช่องปากคือ​​ ​​ทำ​​​ให้​​​เลือดหยุดยากขึ้น​​ ​​โดย​​​ทันแพทย์​​​จะ​​​ถูกสอน​​​กัน​​​มา​​​ให้​​​หยุด​​ ASA 7 วันก่อนการถอนฟัน​​​ใน​​​ช่องปาก​​ ​​แต่​​​จาก​​​การศึกษา​​​ใน​​​ปัจจุบันทำ​​​ให้​​ ADA บอกว่า​​​ไม่​​​ต้อง​​​หยุด​​ ASA ใน​​​การทำ​​ minor oral surgery เอา​​​เป็น​​​ว่าถอนฟัน​​​ไม่​​​เกิน​​ 3 ซี่​​​แล้ว​​​กัน​​ ​​อย่างไรก็ตามควร​​​จะ​​​ซักประวัติ​​ ​​ตรวจร่างกายด้าน​​​อื่นๆ​​​ของ​​​ผู้​​​ป่วยประกอบ​​​ด้วย​​ ​​และ​​​ควร​​​จะ​​​มีสารห้ามเลือดพร้อม​​ ​​เช่น​​ Gelfoam หรือ​​ Surgicel

หวังว่าคนอ่านคง​​​ได้​​​ประ​​​โยชน์​​​จาก​​​เกร็ด​​​ความ​​​รู้​​​เรื่องยา​​​ใน​​​การรักษา​​​โรคเบาหวานบ้างครับ​​

หมายเหตุ: ผู้​​​ป่วยเบาหวานมี​​​ความ​​​เสี่ยง​​​จาก​​​การเสียชีวิต​​​ด้วย​​ cardiovascular event, myocardial infarction, stroke เพิ่มขึ้น​​ 2-4 เท่า​​ ​​ทั้ง​​​ผู้​​​ชาย​​​และ​​​ผู้​​​หญิง

Reference

1. Brennan, Michael T. DDS, MHS a; Wynn, Richard L. PhD b; Miller, Craig S. DMD, MS c. Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendations; Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 104(3):316-323, September 2007.
2. RAJESH V. LALLA, B.D.S., Ph.D.; JOSEPH A. D’AMBROSIO, D.D.S., M.S. Dental management considerations for the patient with diabetes mellitus, JADA, Vol. 132, October 2001
3. http://www.student.chula.ac.th/~45350858/appirin.html

Relate link

Vasovagal Syncope and dental consideration
Adrenal insufficiency and Dental consideration

Adrenal insufficiency and Dental consideration

การเกิด adrenal insufficiency เกิดได้จากการรับ exogenous steroid ทำให้สมดุลของ Hypothalamus-pituitary-adrenal gland (HPA-axis)เสียไป



ในภาวะปกติร่างกายจะหลั่ง cortisone ประมาณ 50 mg/day

ถ้ามีความเครียดจะหลั่งมากขึ้นเป็น ประมาณ 75 mg/day

ถ้าต้องทำหัตถการเช่นการ ผ่าตัด จะมีการหลั่งเพิ่มเป็น 200-500 mg/day
ดังนั้นผู้ป่วยที่มี adrenal insufficiency จะทำให้ไม่สามารถหลั่ง cortisone ได้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย โดยจะมีลักษณะอาการดังนี้ คือ blood pressure ลดลง, ซึม, Hypoglycemia, เป็นลม

วิธีการสังเกตว่าคนไข้รับยา steroid เป็นเวลานาน ดูได้จากลักษณะดังนี้

1. หน้าจันทร์แรม (moon face)
2. แกมอ้อยเชื่อม (hyperglycemia)
3. เอื้อมไม่ไหว (แขนขาลีบ)
4. ยายมีหนวด (ผู้หญิงมีหนวด)
5. ลายหน้าท้อง (หน้าท้องแตก)
6. ปวดกระดูก
   
7. ลูกทะเล (Na retention ทำให้บวมน้ำ)
8. เท่ห์เหมือนควาย (buffalo hump ลักษณะที่มี fat สะสมอยู่ตามคอและหลัง)
9. ถิ่นเรดเซลล์ (จำนวนเม็ดเลือดแดงผิดปกติ)

เมื่อใดจะเกิด adrenal insufficiency

1. การได้รับ prednisolone มากกว่า 5 mg/day เป็นเวลา 3 อาทิตย์ จะทำให้เกิด adrenal insufficiency เป็นเวลา 1 ปี
2. การได้รับยาพ่น steroidในการรักษา asthma

เมื่อใดไม่เกิด adrenal insufficiency

1. รับ steroid น้อยกว่า 3 อาทิตย์
2. Prednisolone น้อยกว่า 5 mg/day นานเท่าใดก็ได้
   

**** prednisolone ปริมาณ dose เป็น 4 เท่าของ hydrocortisone

Dental consideration in adrenal insufficiency patient

• Minor surgery เช่น ถอนฟัน ขูดหินปูน ถ้าคนไข้หยุดกิน steroid แล้วก็ให้กิน dose เท่าที่เคยกินถ้ายังกินอยู่ก็ไม่ต้องให้เพิ่ม
• Moderate stress เช่น ผ่าฟันคุด ตัดกระดูก ตัดชิ้นเนื้อ ให้ double dose ที่คนไข้เคยกินแล้ว taper dose ลงหรือให้ 50mg IV ก่อนผ่าตัด จากนั้นให้ 25mg IV q8h for 24hr
  

Relate link:

Vasovagal syncope and dental consideration
Diabetes Mellitus drug with dental consideration