Bisphosphonate induce osteonecrosis เรื่องที่ทันตแพทย์ควรรู้

ปัจจุบันนี้มีคนไข้ที่ใช้ยา Bisphosphonate(BP) มากขึ้นเรื่อยๆ จึงทำให้มีคนไข้ที่เป็น Bisphosphonate induced osteonecrosis (BION) มากขึ้นตามไปด้วย

ยา BP มีข้อบ่งชี้ในการใช้ ได้แก่ multiple myeloma, Metastasis cancer to bone(breast, lung, prostate), osteoporosis, Paget’s disease

จากข้อบ่งใช้ที่กล่าวมาจะพบว่าผู้ป่วยที่มีโอกาสได้ยากลุ่ม BP ส่วนใหญ่จะเป็นเพศหญิง เนื่องจากหลัง menopause จะทำให้เกิด osteoporosis ร่วมถึงกลุ่มผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมด้วย ทำให้พบคนไข้เพศหญิงที่เกิด BION มากกว่าในเพศชาย

ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยในกลุ่ม multiple myeloma, Metastasis cancer to bone จะได้ BP ในรูปที่เป็น IV-form จะทำให้เกิด BION ได้ง่ายกว่าและรุนแรงกว่าในกลุ่ม oral form ที่มักจะให้ในคนไข้ที่เป็น osteoporosis

BP มีคุณสมบัติที่โดดเด่นคือ ทำให้ osteoclast ที่มีหน้าที่ในการสลายกระดูกเกิด apoptosis และยังยับยั้ง osteoblast proliferation อีกทั้งมีฤทธิ์ antiangiogenesis จึงทำให้ผู้ป่วยที่ได้รับ BP จะมีกระดูกที่แข็ง ละลายได้ยาก และมีเลือดมาเลี้ยงน้อยลง ซึ่งง่ายต่อการเกิด osteonecrosis

BP เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วจะสลายจากในพลาสม่าอย่างรวดเร็วเข้าไปยึดอยู่ในกระดูก และจะยึดติดในกระดูกเป็นเวลานานมากกว่า 10 ปี BP ยังไม่สามารถถูกทำลายไม่ว่าจะด้วยความร้อนหรือทางเคมี พูดง่ายๆคือเมื่อมันยึดติดกับกระดูกแล้วมันไม่ metabolite

ในคนไข้ที่ได้รับ IV-BP นานกว่า 6 เดือน และ Oral-BP มากกว่า 3 ปี จะมีีโอกาสเกิด BION ได้ โดย 25% เกิดขึ้นเองและอีก 75% เกิดขึ้นจากการถอนฟันและการผ่าตัดในช่องปากต่างๆ ดังนั้นทันตแพทย์ที่ทำการรักษาควรต้องระมัดระวังอย่างยิ่งในการถอนฟันหรือทำหัตถการทางศัลยกรรมต่างๆ ร่วมถึงฟันปลอมที่มีการ irritate จนทำให้เหงือกเกิดเป็นแผล ในคนไข้ที่ได้รับ BP

ตารางนี้แสดงถึงร้อยละของคนไข้ที่เกิด BION หลังจากได้รับ IV-BP


อาการทางคลินิกของคนไข้ BP นั้นจะคล้ายๆกับ ORN เพียงแต่ไม่มีประวัติฉายแสงและมีประวัติได้รับยา BP ส่วนใหญ่สิ่งที่ตรวจพบในระยะแรกอาจจะเป็น ฟันโยกที่หาสาเหตุไม่ได้ แผลถอนฟันที่ไม่หาย มีกระดูกโผล่ในช่องปาก และอาจจะมีอาการปวดถ้ามีการติดเชื้อตามมา





ภาพทางรังสีที่พบจะคล้ายๆกับ sclerosis osteomyelitis คือพบเป็น thickening lamina dura,widening PDL space, non-healing extraction wound จนถึง mottled-eaten, bone sequestrum, pathologic fracture





การรักษาคนไข้ในกลุ่มนี้เราสามารถแบ่งได้เป็น 3 ระยะคือ
1.ก่อนได้รับยา BP ทันตแพทย์ควรจะตรวจช่องปากอย่างละเอียด และทำการถอนฟันที่คาดว่าจะมีปัญหาในอนาคตออก เช่น ฟันคุด (ฟันฝังไม่จำเป็นต้องถอนก็ได้) ฟันที่เป็นโรคปริทันต์ ฟันที่มีรอยโรคปลายราก แนะนำการทำความสะอาดดูแลสุขภาพช่องปากให้กับคนไข้
2.ในกลุ่มที่ได้รับ BP ไม่ควรทำหัตถการทางศัลยกรรมใดๆทั้งสิ้น ควรเลือกรักษารากฟันในฟันที่ผุทะลุโพรงประสาทฟัน หรือ splint ฟันในฟันที่โยกมาก แทนการถอนฟัน
3.ในกลุ่มที่เกิด BION ขึ้นแล้ว การรักษาที่ดีที่สุดคือการ Palliative treatment ไม่ควรเข้าไป remove bone ที่ตายออกเพราะอาจจะยิ่งทำให้ osteonecrosis ลุกลามมากขึ้น

Palliative treatment
1.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า แผลที่เกิดจาก BION อาจจะไม่สามารถหายได้
2.Chlorhexidine mouth wash (0.12%) บ้วนปากสามเวลา
3.Antibiotic ในผู้ป่วยที่มี infection เกิดขึ้น drug of choice ได้แก่ amoxycilllin
4.Pain management ในรายที่จำเป็น
5.OHI
6.นัดมาตรวจเป็นระยะๆ

กล่าวโดยสรุปแล้ว BP มีการใช้มากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้ BION มีโอกาสเกิดสูงขึ้นเรื่อยๆเช่นกัน ดังนั้นการป้องกันก่อนที่จะเกิด BION ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงเป็นสิ่งที่สำคัญและได้ผลดีที่สุด อย่าลืมว่าการเตรียมผู้ป่วยอย่างดีตั้งแต่ก่อนได้รับยา BP จะลด BION ลงไปได้ถึง 75% แต่ในกรณีที่เกิด BION ขึ้นแล้วการรักษาแบบประคับประคองยังเป็นการรักษาที่ดีที่สุดในปัจจุบัน